Preeclampsia eclampsia. Introducción

Los trastornos hipertensivos están entre las complicaciones médicas más comunes del embarazo, con una incidencia entre 5% y 10%, aunque la incidencia es variable entre los diferentes hospitales, regiones y países. Estos trastornos son una causa importante de morbilidad - mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. El término hipertensión en el embarazo se utiliza comúnmente para describir un amplio espectro de pacientes que pueden cursar con elevaciones leves en la presión arterial o hipertensión grave con disfunción de diversos órganos. Las manifestaciones clínicas de estos pacientes pueden ser similares (Hipertensión, proteinuria); sin embargo, los síntomas pueden ser el resultado de diferentes problemas subyacentes como hipertensión crónica, enfermedad renal, o preeclampsia pura. Las tres formas más comunes de la hipertensión que complica el embarazo son: la hipertensión gestacional, la preeclampsia y la hipertensión crónica.

Fuente. Hypertension. Baha M. Sibai

Preeeclampsia atípica

La preeclampsia es un síndrome multisistémico de gravedad variable, y requiere de la existencia de hipertensión gestacional y proteinuria. La bibliografía menciona que en algunas embarazadas, la preeclampsia y la eclampsia pueden tener una manifestación atípica, caracterizada por la ausencia de alguno de los dos criterios diagnósticos: hipertensión gestacional o proteinuria, denominada preeclampsia atípica. Para establecer el diagnóstico de preeclampsia atípica es necesario tener: 

a) Hipertensión gestacional, más uno de los siguientes criterios:
1. Síntomas de preeclampsia.
2. Hemólisis.
3. Trombocitopenia (<100 000/mm3).
4. Elevación de las enzimas hepáticas (dos veces el límite superior normal de aspartato aminotransferasa o alanino aminotransferasa).

b) Proteinuria gestacional, más uno de los siguientes criterios:
1. Síntomas de preeclampsia.
2 Hemólisis.
3. Trombocitopenia.
4. Elevación de las enzimas hepáticas.
5. Signos y síntomas de preeclampsia-eclampsia con embarazo menor a 20 semanas.
6. Signos y síntomas de preeclampsia-eclampsia en las 48 horas posteriores al puerperio.

Los estudios más recientes mencionan que la manifestación atípica de la preeclampsia puede encontrarse conjunta o aislada con los siguientes parámetros: hipertensión gestacional, proteinuria gestacional o síndrome de fuga capilar, caracterizado por: edema facial, ascitis, edema pulmonar o proteinuria gestacional, en los que, a su vez, pueden encontrarse, por lo menos en cada parámetro anterior, síntomas de preeclampsia, hemólisis, trombocitopenia, elevación de las enzimas hepáticas o signos y síntomas de preeclampsia y eclampsia antes de la semana 20. El tratamiento de estas pacientes es multidisciplinario, igual que en casos de preeclampsia severa, dirigido a disminuir la morbilidad y mortalidad y a la estabilización hemodinámica, seguida de la interrupción del embarazo.

CASO CLINICO:

Se comunica el caso de una paciente de 32 años, primigesta, grupo y Rh O positivo; sin ningún antecedente patológico, y con adecuado control prenatal desde la sexta semana. Tamizaje para cromosomopatías en el primer trimestre con disminución del riesgo para la edad materna. Perfil para toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple, VIH y sífilis, todos negativos; ultrasonido estructural a las 22 semanas, fetometría acorde con la amenorrea; líquido amniótico, placenta y cordón sin alteraciones; tomaba vitaminas y calcio.
La paciente acudió al Hospital Ángeles Lomas, en el Estado de México, con embarazo de 26.6 semanas por fecha de la última menstruación confiable, por vómito posprandial en proyectil. A la exploración física tuvo presión arterial de 110/70 mmHg. Abdomen con útero gestante, con un fondo de 22 cm. Frecuencia cardiaca fetal de 146 latidos por minuto, miembros inferiores y reflejos osteotendinosos normales. Se le administró un bloqueador H2 por vía intravenosa, con lo que se aliviaron momentáneamente los síntomas. Sin embargo, súbitamente tuvo síntomas de vasoespasmo (cefalea, fosfenos, acúfenos y epigastralgia).

A su ingreso, la citometría hemática, química sanguínea y pruebas de función hepática se reportaron en parámetros normales; el examen general de orina con proteinuria; el ultrasonido hepático normal y el obstétrico con embarazo único, con fetometría de 2.6 semanas menor a la amenorrea, con aplanamiento en la curva de crecimiento y oligohidramnios; flujometría Doppler con aumento de resistencias en la zona placentaria.
Debido al cuadro clínico, compatible con preeclampsia severa, se inició tratamiento con sulfato de magnesio a la dosis de 4 g de impregnación y, posteriormente, 1 g cada hora. Esquema de madurez pulmonar: 12 mg de betametasona por vía intramuscular cada 24 horas. Se decidió la terminación del embarazo por vía abdominal y se realizó cesárea corporal, nació una niña de 1,595 g y Apgar 4/7.

En el puerperio inmediato tuvo elevación de la presión arterial a 150/90 mmHg, por lo que se inició antihipertensivo y mantuvo sus cifras tensionales dentro de los parámetros normales, por lo que egresó normotensa a las 96 horas. La recién nacida fue egresada hasta alcanzar un peso de 2000 g; actualmente se encuentra neurológicamente íntegra.

Ante la aparición atípica de preeclampsia es necesario realizar un estudio exhaustivo para descartar
las afecciones que pudieran imitarla y así poder ofrecer el tratamiento multidisciplinario, que será igual al de una paciente con preeclampsia severa, con lo que se disminuirá la morbilidad y mortalidad materna y fetal. En nuestro caso, el éxito perinatal se debió al cuidado obstétrico y a la rápida intervención.

Fuente: Ginecol Obstet Mex 2014; 82: 70-4.

La sobresaturación de los servicios de urgencias médicas

No se requiere un análisis muy profundo del proceso de atención en los Servicios de Urgencias Médicas en la mayoría de los Hospitales públicos de nuestro país, para observar que con gran frecuencia están sobresaturados, y que ésta sobresaturación −definida como el momento en el cual la necesidad de atención médica excede a los recursos disponibles en los servicios de Urgencias Médicas del hospital o de ambos, afecta en forma negativa la calidad de la atención médica ofertada en dos de los seis indicadores de calidad de la atención propuestos por el Instituto de Medicina de Estados Unidos de Norteamérica: seguridad para el paciente, y oportunidad de la atención.

La sobresaturación de los servicios de Urgencias se ha convertido en una barrera que impide a la población recibir una atención médica de urgencias oportuna, ya que los pacientes enfrentan tiempos de espera prolongados para ser admitidos y tratados en el servicio; y tiempos de espera aún más prolongados para ser ingresado a una cama de hospitalización. La prevalencia de estas condiciones continúa afectando los indicadores de calidad, pues aunque el acto médico sea óptimo desde el punto de vista técnico-médico, el aumento en los tiempos de espera, de estancia en el servicio de Urgencias y el subsecuente retraso para el ingreso a quirófano y a hospitalización, impactan desfavorablemente (morbilidad y mortalidad) en la evolución de los enfermos, incrementan los costos de la atención médica, y bajan la satisfacción de los usuarios y prestadores de servicios.

La importancia de los servicios de Urgencias Médicas en el sector salud en estos días se analiza y discute en un contexto en donde el grado de incertidumbre que se acepta en el proceso asistencial sanitario, −tanto por parte de los profesionales de la salud, como por parte de la propia sociedad− es cada vez más bajo, por lo que el reto para el médico es formidable, ya que al desafío de planificar eventos clínicos imponderables o no programados, atendidos por los servicios de Urgencias Médicas, se suma al hecho de trabajar frecuentemente en un servicio sobresaturado, con recursos humanos y materiales limitados. De lo anterior se desprende la necesidad de generar información local actualizada y compartida, que permita ubicar adecuadamente la ocurrencia de eventos críticos como la sobresaturación del servicio. Esta información propiciará una aplicación más eficiente de los recursos en favor de los usuarios de la red hospitalaria, ya que al identificar estos eventos en forma temprana permitirá al médico re-direccionar flujos de pacientes, re-asignar recursos humanos y materiales, modificar procesos o corregir desviaciones.

La diversidad en cuanto a tamaño, localización (urbana, suburbana o rural), tipo de hospital donde se ubica el servicio, área geográfica, cobertura, infraestructura, número y capacitación de personal, equipamiento, presupuesto, tipo y grado de control de sus procesos, entre otros factores, hacen que todos los servicios de Urgencias Médicas sean diferentes.

Partiendo de la premisa de que no existen dos servicios de Urgencias Médicas iguales, la selección y uso generalizado y homogéneo de los indicadores de urgencias que influyen en la génesis de la sobresaturación, englobados en programas computacionales de uso común, prácticos, confiables y fácilmente reproducibles permitirá a los clínicos, investigadores y administradores, comparar y contrastar resultados de intervenciones médico-administrativas (impacto clínico, seguridad del paciente, satisfacción de los pacientes y del personal, costo de la atención, etc.) efectuadas en sus unidades, utilizando una métrica común y así comprender mejor este fenómeno. El uso de estos programas ayudará al médico a prescribir soluciones locales “a la carte”, que contribuirán a identificar y corregir “in situ” algunas de las causas de sobresaturación. Lo anterior implica que cada servicio de Urgencias Médicas en los hospitales de la red genere su propio diagnóstico y subsecuente corrección a partir de contabilizar los flujos reales de la demanda de servicios, contrastándolos con sus recursos para identificar eventos en los procesos que incidan en la ciclicidad del flujo “alterado” dentro del servicio reubicando los recursos necesarios para corregir éstos, y así fortalecer la capacidad de atención. En otras palabras, efectuará acciones en forma local, pero con impacto regional al compartir información en tiempo real con los servicios de Urgencias de su área geográfica.

Estamos conscientes de que la sobresaturación en los servicios de Urgencias, es el reflejo de una pobre correlación entre la oferta y la demanda de servicios médicos en todo el sector salud de nuestro país, que no se podrá solucionar analizando en forma aislada a éstos servicios. Para encontrar soluciones definitivas tenemos que analizar la sobresaturación de estos servicios en el contexto del sector salud, usando métodos confiables para entender, medir, y monitorear la capacidad de todo el sector. La manera más eficiente y confiable es que estos sistemas computacionales informen de manera transversal y jerarquizada simultáneamente, sobre puertos de comunicación de internet seguros y capaces de transmitir, a un mínimo de velocidad el máximo de datos posibles, replicando la información crítica en dispositivos “online” y “offline”, para efecto de garantizar la continuidad y la seguridad de la comunicación en el peor de los escenarios posibles.

Fuente: Cir Cir 2014; 82: 127-8

Hemorragia posparto

70% de los casos de hemorragia posparto son causados por ATONIA UTERINA

Manejo activo del tercer periodo

El manejo activo del tercer periodo del parto (MATEP) disminuye el riesgo de hemorragia pos parto y de acuerdo a los resultados observados en los distintos estudios, se proponen las siguientes recomendaciones: 
a) Oxitocina. 10 UI administradas por vía intramuscular, es el medicamento de elección  y se debe administrar este  después de la salida del hombro anterior, 
b) Oxitocina. La infusión intravenosa (20 a 40 UI en 1000 ml, 150 ml por hora) es una alternativa aceptable para el manejo del tercer periodo, 
c) Oxitocina. Un bolo de 5 a 10UI administrado por vía IV, se puede utilizar para la prevención de la hemorragia postparto después del parto vaginal, pero no se recomienda para la cesárea electiva,  
d) Ergonovina. 0,2 mg IM, o el misoprostol de 600 a 800gr por vía oral, sublingual, o rectal, pueden ser utilizados como alternativa en los partos vaginales cuando la oxitocina no está disponible, 
e) Carbetocina. 1 ampula (100microgramos) administrada en bolo por vía IV,  debe utilizarse en lugar de la infusión continua de oxitocina en la cesárea electiva para la prevención de la PPH y para disminuir la necesidad de útero tónicos terapéuticos, y 
f) Carbetocina. 1 ampula (100microgramos) vía IM para mujeres con parto vía vaginal y factor de riesgo para PPH, reduce la necesidad de masaje uterino para prevenir la PPH comparado con la infusión continua de oxitocina. (SOGC)

Teniendo en cuenta el aumento fisiológico de la volemia en el embarazo, el volumen total de sangre es de aproximadamente 100 ml/kg (una mujer de 70 kg tiene un volumen sanguíneo promedio de 7.000 ml) una pérdida de sangre de más de 40% del volumen total de sangre (aproximadamente 2800 ml) se considera generalmente como “mortal”. Por lo que los protocolos para PPH deberán formularse basándose en una pérdida sanguínea estimada menor de esta cifra.  

Definición de hemorragia posparto

La hemorragia obstétrica sigue siendo una de las principales causas de muerte materna en los países en vías de desarrollo, incluso en los países desarrollados, y la mayoría de las muertes maternas por hemorragia deben ser consideradas como evitables, ya que se presentan en la mayoría de los casos por una “atención deficiente”.

La hemorragia pos parto (PPH) que implica una pérdida sanguínea entre 500 y 1000 ml (en ausencia de signos clínicos de choque) debe ser descrita como PPH menor, y se deben iniciar medidas básicas (vigilancia, acceso venoso, hemograma completo, grupo y Rh, e insertar sonda Foley) para facilitar la reanimación. Si una mujer con PPH sigue sangrando, después de una pérdida sanguínea mayor de 1000 ml (o tiene datos clínicos de choque o taquicardia asociada con una pérdida estimada menor), entonces se trata de una PPH mayor y se debe iniciar un protocolo completo para reanimación y hemostasia.  

Una pérdida sanguínea aproximada de 500-1000 ml (sin datos clínicos de choque) requiere de medidas básicas de vigilancia y "preparación para la reanimación", mientras que una pérdida estimada mayor de 1.000 ml (o una pérdida menor asociada a datos clínicos de choque, como taquicardia, hipotensión, oliguria o llenado capilar retardado) exige la aplicación de un protocolo de medidas para resucitación, y control del sangrado. (RCPI)

Aunque la definición tradicional de la hemorragia posparto abarca todas las pérdidas sanguíneas mayores de 500ml, (OMS 1990) en las primeras 24 horas posteriores al nacimiento; de acuerdo a la magnitud, la hemorragia posparto ha sido definida como la hemorragia mayor de 500ml en el caso del parto, y de 1000ml en el caso de la cesárea. Pero con fines clínicos, cualquier hemorragia que produce inestabilidad hemodinámica se considera PPH.

Apendicitis aguda

Introducción

La apendicitis, es la causa más común de abdomen agudo. (1) La apendicetomía ha sido el tratamiento de elección desde que McBurney en 1880 lo practico por primera vez. (2) En cuanto a las causas; la pobre ingesta de fibra en la dieta predispone a la formación de heces duras, con la consecuente formación de fecalitos, que pueden obstruir la luz del apéndice. (3) Otras causas incluyen hiperplasia linfoidea, semillas de frutas, gusanos intestinales y tumores carcinoides del apéndice. (4) 

Manifestaciones clínicas

Un cuadro típico de apendicitis aguda incluye dolor en la fosa iliaca derecha, rigidez de la pared abdominal y migración del dolor peirumbilical o epigástrico hacia la fosa iliaca derecha. (5) Otros síntomas son: náusea, vómito, febrícula, falta de apetito. (6) A la exploración física; el paciente puede mantenerse en posición antiálgica, fiebre. La palpación abdominal nos muestra rebote positivo, y resistencia abdominal  voluntaria  o  involuntaria, y en ocasiones puede palparse un plastrón. Se han descrito  puntos dolorosos, como: McBurney, Lanz,  Morris; así como signos Rovsing, Talón – percusión, Llambias, Cope, Horn, Blumberg, Mussy, Psoas, Obturador. (7) 

Clasificación

Esta enfermedad se clasifica de acuerdo a los hallazgos transoperatorios en las siguientes etapas:(8)

Etapa 0. Apéndice normal

Etapa Ia. Apéndice edematoso

Etapa Ib. Apéndice con natas de fibrina

Etapa Ic. Apéndice con necrosis pero no perforada

Etapa II. Apéndice perforada, con peritonitis localizada

Etapa III. Apéndice perforada, con peritonitis generalizada

Auxiliares de diagnóstico

La  Leucocitosis, se presenta entre el 70 y 90% de los pacientes con apendicitis, pero existen  otras  enfermedades  de  origen abdominal  que  pueden  cursar  con una leucocitosis, por lo que no es específica. (9) Pero en los niños,  la triada  de laboratorio: Leucocitosis, neutrofilia y aumento de la  Proteína C Reactiva  apoyan fuertemente  el  diagnostico  de un cuadro de apendicitis aguda. (10) La  radiografía  simple de abdomen es anormal en menos del 10% de los casos, es  más  útil  cuando se sospecha de un cuadro de obstrucción intestinal. (11) El  ultrasonido  es  un estudio que ofrece una   efectividad   entre   71  y  97%.  Es el estudio de elección en niños  y pacientes embarazadas. Tiene la ventaja de ser  un estudio no invasivo y no expone al paciente a la radiación.   Pero además puede descubrir otras causas de  dolor abdominal  como: quiste de ovario, absceso tubo ovárico y embarazo ectópico. La  Tomografía  Axial  Computada (TAC), es considerada como la prueba estándar para  aquellos  pacientes  en  quienes se tiene duda diagnostica. (12) 

Tratamiento

Una vez establecido el diagnostico de apendicitis  por la historia clínica y la exploración  física del paciente,   no  se  requieren estudios auxiliares y el paciente debe ser operado. (13)  Todo paciente con cuadro clásico (dolor peri umbilical tipo cólico de inicio súbito que migra al cuadrante inferior derecho, con o sin náusea, vómito, fiebre, hipersensibilidad en fosa iliaca derecha, defensa y rigidez muscular involuntaria, McBurney positivo) independiente de su sexo, edad o si existe gestación debe ser valorado y no requiere de exámenes de laboratorio o gabinete.  Es la misma conducta para los pacientes que presentan dos manifestaciones clínicas (dolor migratorio y datos de irritación peritoneal en fosa iliaca derecha). A los pacientes que presenten solo un dato clínico  se les deberá solicitar formula blanca, examen general de orina y prueba inmunológica de embarazo en el caso de las mujeres. En pacientes con diagnóstico  dudoso, el manejo  incluye: observación  en el hospital, evaluación clínica y de laboratorio repetida, (14) y la realización de estudios de imagen para clarificar el diagnóstico. (15) Cuando  el   diagnostico   de   apendicitis  se dificulta,  puede   retrasarse  el tratamiento, por lo que los estudios de imagen como el ultrasonido y la tomografía juegan un papel importante en el diagnóstico  de esta enfermedad y tratar oportunamente   al enfermo para disminuir el riesgo de complicaciones. (16) Algunos estudios  recomiendan el tratamiento  conservador  a base de antibióticos, y evitar así la cirugía. (17) 

Conclusiones

Cuando   se  opera  el  paciente en un   proceso   no   complicado  aún, el paciente se recupera de manera rápida y sin contratiempo. Pero cuando   la intervención quirúrgica se realiza en un  proceso ya complicado, el paciente  puede presentar complicaciones en el pos operatorio como: infección  de  la herida,  peritonitis, absceso intra abdominal y obstrucción intestinal.  (18) Las colecciones intra abdominales se  observan  con igual frecuencia tanto  en  los pacientes sometidos a  apendicetomía  laparoscópica como apendicetomía abierta. (19)

Referencias:

1. BMJ 2006; 333 (7567): 530-4

2. BMJ 2006; 333 (7569): 653

3. BMJ 1986; 292: 927-30

4. Curr Probl Surg 2005; 42: 694-742

5. Radiology 2000; 215: 337-48

6. Am Fam Physician 2005; 71(1): 71-8

7. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-16

8. Rev Gastroenterol Mex 2003; 68(4):261-5

9. N Engl J Med 2003; 348(3):236-42 

10. Emerg Med J 2002; 19: 429-30

11. European Journal of Emergency Med 2003; 10(3): 200-3

12. Am Fam Physician 2005; 71(1): 71-8

13.  Am Fam Physician 1999; 60:2027-34

14. Guías de Manejo Clínico. Secretaría de Salud

15. Am J Roentgenol 1997; 169:113-8

16. Radiology 2000; 215(2): 337-48

17. Exp Ther Med. May 2014; 7(5): 1181-6

18. National Health Institute

19. Surg Endosc 2013; 27(7): 2351-6