Manejo del Triage obstétrico y Código mater

Introducción

La mortalidad materna es un problema de salud pública a nivel mundial, la muerte de las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio está considerado un problema no resuelto, ello a pesar de los avances y metas que se plantearon a partir de los objetivos de desarrollo del milenio (ODM). En particular el quinto de estos objetivos que consiste en mejorar la salud materna y cuya meta para el 2015 consiste en reducir en tres cuartas partes la razón de mortalidad materna, lo que significa llevar el valor de este indicador a 22.6 por cien mil nacidos vivos.

Para la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la mortalidad materna representa un grave problema de salud pública y se ha observado que en el 80% de los casos las causas son prevenibles, es por eso que en el informe Objetivos de Desarrollo del Milenio se establece el acceso universal a la atención de la salud reproductiva, incluida la planificación familiar, como punto de partida para la salud materna. De acuerdo con el Observatorio de la mortalidad materna en México para el año 2010 entre las principales causas de mortalidad materna se ubicaron, en primer lugar los trastornos hipertensivos del embarazo, en segundo lugar las hemorragias obstétricas y en un tercer lugar el aborto (el cual puede desencadenar en hemorragia y/o sepsis).

Durante los últimos años se han implementado estrategias que buscan disminuir la mortalidad materna. De las cuales; el Triage Obstétrico y el Código Mater representan una experiencia factible. Por lo anterior se implementó en algunas Unidades de Salud, el Triage Obstétrico el cual es un sistema de clasificación que permite identificar rápidamente la presencia de alguna complicación, catalogar su gravedad y establecer acciones inmediatas.  Para el año 2002, en el Instituto de Salud del Estado de México (ISEM) inicia la política de “cero rechazo” que significa el no rechazar a ninguna mujer embarazada (tenga o no seguro popular), para lo cual se crea el módulo de valoración individual (MVI) atendido por enfermeras perinatales y licenciadas en enfermería y obstetricia. Finalmente; las mujeres que fallecen en los hospitales  en algunos casos se deben a fallas en la atención de la emergencia obstétrica,  y los factores que se ha visto que contribuyen en este fenómeno están la deficiencia en la identificación oportuna de complicaciones y el retraso de la atención efectiva.

Triage Obstétrico

El Triage Obstétrico es un protocolo de atención de primer contacto en emergencias obstétricas, el cual tiene como propósito clasificar la situación de gravedad de las pacientes y precisar la acción necesaria para preservar la vida del binomio o bien la viabilidad de un órgano dentro del lapso terapéutico establecido. Este sistema se ha adaptado para emplearse en el periodo perinatal (embarazo, parto y puerperio) y en cada contacto de la paciente con el personal de salud. Cuando una paciente es identificada con alguna complicación o emergencia se enlaza y se activa la ruta crítica para la vigilancia del embarazo (Código mater). Se clasifica de acuerdo a su condición clínica de la paciente y de acuerdo a su valoración, se manejan dos distintivos de color, rojo y verde (emergencia y no emergencia respectivamente). Color Rojo: Atención inmediata, se considera que está comprometida la función vital de la mujer o el feto, puede ser debida a Preeclampsia severa, eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, sepsis puerperal, tromboembolia y embarazadas poli traumatizadas (entre otros). Color Verde: Pacientes sin antecedentes, en procesos agudos estables, su atención será de 30 a 60 min.

Módulo de Valoración Individual

Se requiere que una enfermera perinatal o licenciada en enfermería y obstetricia sean quienes llevan a cabo el Triage Obstétrico, así como los registros correspondientes en la bitácora de ingresos. Estas profesionales deberán conocer y aplicar perfectamente la escala, realizar una rápida evaluación clínica, registrar los datos expresados por la paciente y dirigir la entrevista, cuando sea necesario, para objetivar al máximo el motivo clínico de consulta y la situación fisiológica de la paciente mediante la monitorización de las constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura) y documentar dicha valoración.

Funciones de la Enfermera Perinatal y/o Licenciada en Enfermería y Obstetricia.

a) Participar en el manejo oportuno y adecuado en la atención de la paciente obstétrica, así como realizar la clasificación de acuerdo al Triage obstétrico establecido.

b) Toma y valoración de signos vitales, monitoreo de glucosa en sangre, detección de proteínas en orina, así como realizar los procedimientos necesarios para la correcta clasificación inicial de las pacientes de acuerdo a los signos y síntomas encontrados.

c) Realizar una cuidadosa y puntual exploración física, para coadyuvar a determinar tempranamente el diagnóstico médico; así como valorar el ingreso hospitalario, tratamiento ambulatorio o en su caso referencia a otra unidad.

d) Conocer y aplicar al 100% el Triage Obstétrico.

e) Realizar el registro del 100% de las pacientes que son atendidas en el módulo de valoración inmediata.

Código Mater

Código mater es un sistema de atención de respuesta rápida, concebida como una estrategia hospitalaria para la atención multidisciplinaria de la urgencia obstétrica (hipertensión arterial, sangrado y sepsis). Lo compone el Equipo multidisciplinario de profesionales de la salud cuya función es optimizar el sistema de atención y los recursos hospitalarios (gineco-obstetra, enfermera, médico intensivista o internista, pediatra, anestesiólogo, inhalo terapeuta, trabajadora social, laboratorio y ultrasonido), capacitados en urgencias obstétricas, está sustentado en un Proceso ABC.

A Identificar (signos de alarma):

a) Hipertensión o hipotensión arterial

b) Convulsiones

c) Alteraciones del sensorio  estado de coma

d) Sangrado transvaginal o de otra vía

e) Taquicardia, taquipnea, cianosis, hipertermia > 38

f) Signos y síntomas de choque

B. Tratar (Guías de Tratamiento Clínico)

a) Preeclampsia, eclampsia

b) Hemorragia obstétrica

c) Sepsis

C. Trasladar

De acuerdo al caso al servicio de Admisión de Toco cirugía, Unidad de choque o cuidados intensivos obstétricos.

Ruta Crítica

1. Ingresa la paciente por sus propios medios o por personal de ambulancia.

2. Es valorada por personal de Triage obstétrico, quien activa código mater mediante alarma.

3. Inicia tratamiento de acuerdo a Guías de Tratamiento Clínico.

4. Traslado para manejo complementario bien a quirófano o la Unidad de Toco-Cirugía, Unidad de Choque o Cuidados Intensivos Obstétricos.

5. Retroalimentación permanente del sistema, mediante capacitación continua, evaluación crítica de resultados y revisión periódica de la evidencia científica.

Resultados

En el ISEM se ha recopilado evidencia de que la implementación del Triage Obstétrico ha logrado reducir tiempos de espera para la consulta obstétrica de 37 minutos a 9.9 minutos; y para las urgencias calificadas de 7.4 minutos a 2.2 minutos colaboran para su realización el personal de primer contacto entre quienes destaca la Licenciada en enfermería o la enfermera especialista perinatal. Por lo cual se puede afirmar que el índice de efectividad del Triage obstétrico es del 100 por ciento.

Todo el personal que labora en el hospital debe conocer el programa de Cero Rechazo en Urgencias. Una expresión de esta estrategia aplicada en el estado de México se apreció en la disminución de la razón de mortalidad materna del 2005 al 2007 de 76.4 a 46.7 muertes por cada 100 mil nacidos vivos, que representa una disminución de 38.8% en la RMM, sin embargo con base en estas cifras, faltan 27.9 puntos para alcanzar la meta del milenio, lo que equivale a disminuir 3.5 puntos por año.

En el Hospital General de Ecatepec “Las Américas” desde el año de su apertura (2006 al 2012), el Código Mater fue implementado a partir del año 2007; durante los dos primeros años que se llevó a la práctica se identificaron fortalezas y debilidades del equipo multidisciplinario que es convocado en la urgencia y de la propia institución. Las estadísticas muestran los avances obtenidos año tras año en la atención Materna, y evidencian cómo mediante la aplicación de éstas estrategias y protocolos de los que hemos venido hablando, se han logrado cambios significativos en la población; desde el momento en que se logra identificar las diversas formas de manifestación de posibles complicaciones, y a través de establecer un manejo uniforme por parte de todas las especialidades.

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