Apendicitis aguda

Introducción

La apendicitis, es la causa más común de abdomen agudo. (1) La apendicetomía ha sido el tratamiento de elección desde que McBurney en 1880 lo practico por primera vez. (2) En cuanto a las causas; la pobre ingesta de fibra en la dieta predispone a la formación de heces duras, con la consecuente formación de fecalitos, que pueden obstruir la luz del apéndice. (3) Otras causas incluyen hiperplasia linfoidea, semillas de frutas, gusanos intestinales y tumores carcinoides del apéndice. (4) 

Manifestaciones clínicas

Un cuadro típico de apendicitis aguda incluye dolor en la fosa iliaca derecha, rigidez de la pared abdominal y migración del dolor peirumbilical o epigástrico hacia la fosa iliaca derecha. (5) Otros síntomas son: náusea, vómito, febrícula, falta de apetito. (6) A la exploración física; el paciente puede mantenerse en posición antiálgica, fiebre. La palpación abdominal nos muestra rebote positivo, y resistencia abdominal  voluntaria  o  involuntaria, y en ocasiones puede palparse un plastrón. Se han descrito  puntos dolorosos, como: McBurney, Lanz,  Morris; así como signos Rovsing, Talón – percusión, Llambias, Cope, Horn, Blumberg, Mussy, Psoas, Obturador. (7) 

Clasificación

Esta enfermedad se clasifica de acuerdo a los hallazgos transoperatorios en las siguientes etapas:(8)

Etapa 0. Apéndice normal

Etapa Ia. Apéndice edematoso

Etapa Ib. Apéndice con natas de fibrina

Etapa Ic. Apéndice con necrosis pero no perforada

Etapa II. Apéndice perforada, con peritonitis localizada

Etapa III. Apéndice perforada, con peritonitis generalizada

Auxiliares de diagnóstico

La  Leucocitosis, se presenta entre el 70 y 90% de los pacientes con apendicitis, pero existen  otras  enfermedades  de  origen abdominal  que  pueden  cursar  con una leucocitosis, por lo que no es específica. (9) Pero en los niños,  la triada  de laboratorio: Leucocitosis, neutrofilia y aumento de la  Proteína C Reactiva  apoyan fuertemente  el  diagnostico  de un cuadro de apendicitis aguda. (10) La  radiografía  simple de abdomen es anormal en menos del 10% de los casos, es  más  útil  cuando se sospecha de un cuadro de obstrucción intestinal. (11) El  ultrasonido  es  un estudio que ofrece una   efectividad   entre   71  y  97%.  Es el estudio de elección en niños  y pacientes embarazadas. Tiene la ventaja de ser  un estudio no invasivo y no expone al paciente a la radiación.   Pero además puede descubrir otras causas de  dolor abdominal  como: quiste de ovario, absceso tubo ovárico y embarazo ectópico. La  Tomografía  Axial  Computada (TAC), es considerada como la prueba estándar para  aquellos  pacientes  en  quienes se tiene duda diagnostica. (12) 

Tratamiento

Una vez establecido el diagnostico de apendicitis  por la historia clínica y la exploración  física del paciente,   no  se  requieren estudios auxiliares y el paciente debe ser operado. (13)  Todo paciente con cuadro clásico (dolor peri umbilical tipo cólico de inicio súbito que migra al cuadrante inferior derecho, con o sin náusea, vómito, fiebre, hipersensibilidad en fosa iliaca derecha, defensa y rigidez muscular involuntaria, McBurney positivo) independiente de su sexo, edad o si existe gestación debe ser valorado y no requiere de exámenes de laboratorio o gabinete.  Es la misma conducta para los pacientes que presentan dos manifestaciones clínicas (dolor migratorio y datos de irritación peritoneal en fosa iliaca derecha). A los pacientes que presenten solo un dato clínico  se les deberá solicitar formula blanca, examen general de orina y prueba inmunológica de embarazo en el caso de las mujeres. En pacientes con diagnóstico  dudoso, el manejo  incluye: observación  en el hospital, evaluación clínica y de laboratorio repetida, (14) y la realización de estudios de imagen para clarificar el diagnóstico. (15) Cuando  el   diagnostico   de   apendicitis  se dificulta,  puede   retrasarse  el tratamiento, por lo que los estudios de imagen como el ultrasonido y la tomografía juegan un papel importante en el diagnóstico  de esta enfermedad y tratar oportunamente   al enfermo para disminuir el riesgo de complicaciones. (16) Algunos estudios  recomiendan el tratamiento  conservador  a base de antibióticos, y evitar así la cirugía. (17) 

Conclusiones

Cuando   se  opera  el  paciente en un   proceso   no   complicado  aún, el paciente se recupera de manera rápida y sin contratiempo. Pero cuando   la intervención quirúrgica se realiza en un  proceso ya complicado, el paciente  puede presentar complicaciones en el pos operatorio como: infección  de  la herida,  peritonitis, absceso intra abdominal y obstrucción intestinal.  (18) Las colecciones intra abdominales se  observan  con igual frecuencia tanto  en  los pacientes sometidos a  apendicetomía  laparoscópica como apendicetomía abierta. (19)

Referencias:

1. BMJ 2006; 333 (7567): 530-4

2. BMJ 2006; 333 (7569): 653

3. BMJ 1986; 292: 927-30

4. Curr Probl Surg 2005; 42: 694-742

5. Radiology 2000; 215: 337-48

6. Am Fam Physician 2005; 71(1): 71-8

7. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-16

8. Rev Gastroenterol Mex 2003; 68(4):261-5

9. N Engl J Med 2003; 348(3):236-42 

10. Emerg Med J 2002; 19: 429-30

11. European Journal of Emergency Med 2003; 10(3): 200-3

12. Am Fam Physician 2005; 71(1): 71-8

13.  Am Fam Physician 1999; 60:2027-34

14. Guías de Manejo Clínico. Secretaría de Salud

15. Am J Roentgenol 1997; 169:113-8

16. Radiology 2000; 215(2): 337-48

17. Exp Ther Med. May 2014; 7(5): 1181-6

18. National Health Institute

19. Surg Endosc 2013; 27(7): 2351-6